定点医药机构违反医疗保障基金使用规定，包括：
1.分解住院、挂床住院。
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费。
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
7.为非定点医药机构提供医保费用结算服务。
8.高套病种编码，转嫁住院费用。
9.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
1.退回违法使用的医疗保障基金的。
2.在调查时主动供述医保部门尚未掌握的医保基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的。
3.积极配合医保部门查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的。
4.主动投案向医保部门如实交代违法行为的。
同时具有以上情节两个以上，且不具有从重情节的，从轻处罚。
同时具有以上情节三个以上，且不具有从重情节的，减轻处罚。
从轻处罚：处造成损失金额一倍罚款。
减轻处罚：处造成损失金额50%的罚款。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
《江苏省医疗保障条例》第七十三条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，依法责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，依法责令定点医药机构暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，以药换物；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益提供便利；
（六）为非定点医药机构提供医保费用结算服务；
（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（八）高套病种编码，转嫁住院费用；
（九）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
《行政处罚法》第三十三条 当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：
（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；
（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；
（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；
（四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；
（五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。
《江苏省医保局关于转发国家医保局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法的通知》（苏医保发〔2021〕56号）第十四条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或者减轻处罚：
（一）已满十四周岁未满十八周岁的未成年人实施违法行为的；
（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；
（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；
（四）主动供述行政机关尚未掌握的医保基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；
（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；
（六）主动投案向医保部门如实交代违法行为的；
（七）法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻处罚的其他情形。
第十六条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：
（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；
（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；
（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；
（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；
（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。
附件2：《江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表》
定点医药机构发生医疗保障基金使用不规范行为的，同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，从轻处罚，处造成基金损失一倍罚款。
给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。
医疗保障局